杨勇医生的科普号

转马弘宏老师文章去精神科看病必须改掉的坏毛病2017-10-10文 马弘 图 乐乐 20171010十月十号，精神卫生日。看完门诊翻着各种宣传活动报道，心里不和谐的拔凉拔凉。希望这篇劝诫短文是今天的硬货而广为传播。1.来精神科就诊请尽量带好以前的病历，因为医生不认识你。您想想，就算介绍对象，也得有知根知底的先介绍一下吧？2 来精神科就诊请带好您所吃药物的盒子，不想带照张相手机给医生看。千万别说吃一个大黄片三个小白片半个粉长片……。药物剂量不同，按片说医生没法计算药量，耽误您自己。3.千万别问医生我这是病吗？我怎么能得精神科病？不得病您来医院干吗？太阳就一个，照在不同的玻璃上颜色当然不一样了，你怎么就不能是得病的那块呢？4.如果您和医生说"他们说的药物有依赖，吃药会成瘾，吃药会变傻…" 那您找他们去！这种不负责任的话就像冬天的雪，冷了医生的心同时，也把患者治愈的希望降到了冰点！5. 精神疾病可防可治可上学可工作可结婚生子！但就医时必须改掉不带病历、不带药盒、不信治疗和道听途说的坏习惯。天地之大，容得下你我就容得下精神疾病患者，有病科学就医，争取早日治愈。

梅其一教授：从非典型抑郁到双相障碍的非典型症状Posternak（2002）[1]认为：双相障碍患者常伴非典型症状，其表现为：嗜睡、食欲/体重增加、灌铅样麻痹（手臂/腿部常有无力感）、具情绪反应性 （因发生的正面事情使心情活跃）、拒绝敏感性增加（长期对人际关系敏感而导致严重的社交/职业伤害）。由于非典型症状涉及双相障碍的诊断分类，治疗转归，因此受到越来越多的关注。其实精神科专家对“非典型症状”的名词并不陌生。美国DSM．IV的心境障碍分类中，就有一个学术名称为非典型抑郁(atypical depression，AD).临床上可以观察到这样一些抑郁病人，他们不象典型的抑郁症有入睡困难，而是睡眠增加或过度睡眠；不象典型的抑郁症那样食欲下降，而是食欲大增，甚至体重也增加；不象抑郁症那样疲劳、乏力，而是全身沉重，如灌铅样感觉。这种病人对外界的评价比较敏感，因此也造成一种人际关系紧张的不良氛围。对这些病人投用三环抗抑郁药物收效甚微，而对单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)具有较好效果。考虑到这种抑郁的特殊性，人们命名这种抑郁是一种非典型抑郁。非典型抑郁和双相Ⅱ型障碍相当部分存在重叠，加之其生物学症状更为明显，因此更可能是属于双相障碍或与双相障碍关系密切。从临床实践出发，非典型抑郁应该作为双相Ⅱ型的一个类型。因此临床医生如果面临有非典型抑郁症状的抑郁发作病人也应该做出双相障碍的诊断。[1]非典型抑郁与双相Ⅱ型的关系近年来颇受临床关注，已有研究认为，双相Ⅱ型的抑郁症状多表现为非典型抑郁现象。Perugi等(1998)[2]曾对86例AD进行分析，结果发现可满足双相Ⅱ型条件者为32．6％ ，如果把部份满足双相Ⅱ型条件者也包含在内的话则高达72％ 。Benazzi等（2000）[3]研究发现双相障碍患者有38.8%伴非典型症状。在557例单相抑郁和双相II型门诊患者中，非典型症状预测DSM-IV双相II型诊断的敏感性为45%，特异性为74%。其中睡眠过多的敏感性为35％～51％，特异性为80％～81％ ，阳性预测值80％。双相Ⅱ型抑郁与单相抑郁的非典型症状差异显著(45．4％vs25．4％)，OR为2.4,因此，非典型症状是双相障碍重要标志。如果对非典型症状不能正确认识就很难对双相抑郁发作患者进行准确评估，无法实施对双相障碍的正确治疗，很可能导致对双相障碍患者倾向使用安眠药和抗抑郁药治疗。对双相障碍抑郁发作患者长期使用或合用抗抑郁药治疗会使病情进一步复杂化，出现混合状态、转躁或快速循环，其中还需要特别注意出现抗抑郁药物引起的慢性激惹状态。如果出现上述情况治疗会更加困难[4]。对非典型症状使用非典型抗精神病药和/或心境稳定剂或许有效，联合心理治疗(认知治疗等)可能比单一药物治疗更好。参考文献1. Posternak MA, Zimmerman M. The prevalence of atypical features across mood, anxiety, and personality disorders. Compr Psychiatry 2002; 43(4):253-2622. Perugi G，AkiskalHS，Lattazil Z，et a1．the high prevalence of soft bipolar (Ⅱ)features in atypical depression、Comprehensive Psychiatry，1998：39(1)：63-71．3. Benazzi F, Rihmer Z. Sensitivity and specificity of DSM-Ⅳatypical features for bipolar Ⅱdisorder diagnosis.Psychiatry Res 2000; 93(3):257-262.4. Ei-Mallakh RS, Karippot A. Antidepressant-associated chronic irritable dysphoria (acid) in bipolar disorder: a case series. J Affect Disord, 2005, 84(2-3): 267-272.本文来自于《双相障碍新进展》2013年第一期

梅其一教授：双相障碍的情绪管理在中国医师学会精神科分会双相及相关障碍工作委员会主办的主题为「今天的努力，明天的希望」的世界双相日大型公益活动上对于双相障碍患者来说，最好的情绪状态是「淡淡的忧伤，静静的快乐」。患者应该接受正常的情绪，适当表达自己的情绪，同时应该保持有规律的生活习惯，培养高尚的兴趣爱好，听听轻音乐，养花养草、养猫养狗，跳广场舞也是个不错的选择。患者应记住不要总是用金钱与物质去帮助别人，要与情绪稳定的人交往，应该有一到两个可以倾诉的朋友，也可以和医生倾诉沟通。对医生和家属来说，与双相障碍的患者沟通时应该事先设定目标，与患者能够达成协议。同时，沟通是双向的，不要长期哄骗患者。与情绪激越的患者形成有效的沟通很困难，这时候首要做的是降温，尊重患者的个人空间。不要挑衅患者，好言相劝、言简意赅。善于倾听患者，赞同患者，发现患者优点，求同存异。在治疗上应给予患者选择，药物治疗与心理治疗相结合，在家属和医务人员共同的努力下，最终帮助患者恢复正常，重新走上社会。

梅其一教授：儿童和青少年抑郁症筛查要点抑郁（MDD）和心境恶劣。抑郁症患者群分布广泛，在青少年群体中也是一种极为常见且难治性的心理疾病。重型抑郁已成为影响青少年身心健康的主要疾病。青少年患者常因严重的病情干扰在学业、人际关系上也受到影响，特别是在与同伴、老师及家长的沟通中存在问题，此外，青少年患者症状表现往往被误认为是逆反心理，导致就诊治疗的迟滞。近年来的研究也发现，青少年期的抑郁症与成年抑郁密切相关，随病情不断发展，不少青少年会产生自杀想法乃至尝试自杀以及出现自残行为，甚至对自我行为失去控制出现早孕、物质成瘾滥用等等，抑郁会对青少年的人生轨迹产生巨大影响。目前，仅有 36%～44% 的抑郁青少年接受了治疗，这提示筛查工作刻不容缓。介于此，美国预防服务工作组（USPSTF）的 Siu 博士协同学术团体针对儿童和青少年抑郁症的筛检做了大量研究并将成果发表于 2016 年 2 月 9 日的 Annals of Internal Medicine 上。新版指南客观评价了上一版本指南的优缺点、分析了心理治疗、药物治疗以及协同护理模式对于儿童青少年抑郁症患者诊疗的优缺点。新版指南依旧重点在于筛查，相较于旧版指南，密切结合了最新的研究证据，筛检方法更为科学。适用对象1. 本版适用于尚未诊断为 MDD 的青少年，尤其适用于 12～18 岁的青少年。2. 11 岁以下儿童则因缺乏足够的临床证据研究，筛检及推荐意见难以保证科学有效，故本指南并不完全适用。3. 指南适用于筛查 MDD，不能用于筛查心境恶劣等其他抑郁症类型。USPSTF 总结了近年来的流行病学研究，得出了抑郁症的相关危险因素，可为筛检工作提供一定参考。危险因素1. 性别为女性；2. 年龄：12～18 岁的青年人，年龄越大，越易感；3. 家族有抑郁症集中发病史；4. 并发有其他精神行为问题；5. 患有其他慢性疾病；6. 超重及肥胖；7. 其他心理社会因素，具体包括：儿童时代虐待以及忽视、经历创伤事件（包括自然灾害）、至亲离世、家庭矛盾、变故以及性取向的迷茫和糟糕学业成绩。筛检工具相对于旧版指南，USPTF 推荐使用的量表变为：贝克抑郁干预问卷（初级保健版，BDI）、青少年患病健康问卷（PHQ-A），但针对小于 11 岁的儿童，筛检的准确性难以保证。治疗USPTF 在指南中同样推荐了青少年抑郁症的综合治疗方案，为采用多种综合手段的干预方法，包括：药物治疗：8 岁以上的儿童推荐使用氯西汀、12 ～ 17 岁的青少年可使用艾司西酚普兰，FDA 建议服药患者应密切观察其症状，警惕有无反复或加重，密切关注患者行为改变。心理治疗：包括社会支持干预和协同护理关怀，其中协同护理关怀手段应采用多元化的健康关怀系统干预体系，通过关怀管理者作为媒介，紧密联系初级关怀的提供者、病人以及心理健康专家。随着我国医疗改革的逐步深入，第三方的干预机构将逐步出现，与国际接轨。注意事项针对特殊群体，如对于 11 岁以下的 MDD 患者的筛查，应注意如下几点：1. 对于 11 岁以下儿童的抑郁症发病率未知。越早发病，预后越差。潜伏期可从 2 月～17 个月不等，筛检方案可能不适用，需综合临床症状、体征、监护人病史询问同时结合前文所罗列的危险因素，综合考虑。2. 由于筛检实验的灵敏度、特异度均有所限制，筛检出阳性的患者应进一步行临床检查以确诊。同时，在药物治疗方面，有限的证据表明，青少年使用 SSRIs，可有效控制病情，但仍需进一步密切关注患儿行为，尤其是自杀行为，动态监测及时调整治疗方案。据悉，USPSTF 指南旨在为没有典型症状的病人提供卫生保健服务及临床决策。其推荐意见的制定，综合考虑了临床证据研究以及医疗制度政策，在疾病的防治领域，有非常深远的影响。

医学界精神病学频道小编按：上周我们发了一篇文章《天才少年的陨落背后，是7000万重性抑郁患者》，文中的一些数据让小编很震惊也很痛心，所以很想为包括抑郁症患者在内的精神障碍患者做些什么。梅其一教授的这篇文章告诉我们一些真相，也给我们一些建议，是我们做的第一步，后续我们还会有一些相关的文章和调研。那么我们平台还能为精神科医生和患者做些什么呢？希望大家在后台留言告诉小编哦~作者：梅其一 苏州大学附属广济医院编辑：d小编来源：医学界精神病学频道自杀是有意或者故意伤害自己生命的行动。心理学家对自杀企图早就有诸多分析和指导意见，其中不乏真知灼见。社会群体逐渐认识到自杀需要干预也给予了患者许多有益的社会支持。但是，预防自杀最重要的一步是精神科的诊断和治疗，任何有意或无意忽视精神医学在预防自杀和治疗疾病方面的关键作用都可能给自杀者和家属带来不可挽回的损失。理由十分简单， 即90%以上的自杀者患有精神疾病，大多数自杀与精神疾病关系密切。一、精神障碍是产生自杀相关问题的主要危险因素尽管大多数精神疾病病人并不是死于自杀，但美国国立精神卫生院的调查数据表明，超过 90% 的自杀者可能患过某种精神障碍，其中最常见的是抑郁症；而双相障碍、精神分裂症、物质滥用和焦虑障碍这些精神疾病，都会增加患者自杀的风险。在英国，50％的自杀案例在自杀当时或以前存在精神疾病的诊断。心境障碍（主要是抑郁）病人终生自杀的风险是6％—— 15％，而精神分裂症病人终生自杀的风险为4％—— 10％。一份全英国的审计报告发现，四分之一自杀成功者在生前的12 个月内一直接受精神卫生服务。其中，16％是精神病住院病人，24％是最近三个月刚出院的精神病病人，精神疾病是导致自杀的主要原因。Phillips教授主持开展中国大陆的调查结果也显示了自杀和精神障碍的关联。数据分析显示：70%的研究样本符合目前精神障碍的诊断指标，其中的63%有情感障碍，15%有焦虑症，11%有精神障碍，还有4%有药物滥用的情况。我国昆明市精神障碍现况调查发现：普通人群自杀意念、自杀计划、自杀行为的发生率(95%CI)分别为:5.89%(5.24%——6.54%)、1.71%(1.35%——2.06%)、0.96%(0.52%——1.00%)。精神障碍影响自杀相关行为较高的有双相情感障碍、精神分裂症、疼痛障碍、特殊恐怖、酒精依赖等。人群中有自杀意念及自杀行为的发生率较高,其中精神障碍是产生自杀相关问题的主要危险因素。最近调查发现双相障碍是自杀风险很高的精神障碍，患者自杀风险是普通人群的10倍，患者中25%—50%曾有过自杀行为，而11%—19%自杀身亡。有些自杀者生前才华横溢却英年早逝。翻开历史，我们可以发现古今中外类似的事件比比皆是，那些疯狂的天才有许多完全符合双相障碍诊断标准。正确的诊断是合理治疗的前提，对降低自杀风险的意义怎么说都不过分。二、严重的抑郁症不适合单独心理治疗重性抑郁症是一种疾病，毫无疑问，主导治疗的应该是医生。虽然我们欢迎心理咨询师和社会工作者一同参与，也常用心理治疗作为辅助方式对自杀患者进行干预，但精神科的主导地位毋庸置疑，许多自杀问题没有及时解决就是忽视了医学治疗。有些抑郁症患者认为自己的疾病虽然严重，但可以通过自我心理调适或找心理咨询师交谈来治疗，不需要用药。这真是十分危险的想法！美国精神科学会（APA）抑郁症治疗指南明确指出：严重的抑郁症不适合单独心理治疗。精神科医生大多会合并药物治疗和聚焦于抑郁症的心理治疗。对有些病人也可以使用电疗或是经颅磁刺激治疗，而单独心理治疗对严重的抑郁症患者是不合适的。心理治疗在预防抑郁症自杀方面可以起重大作用，但应该只是在药物治疗基础上的辅助性治疗，否则风险极大。有人说精神科医生就是开点药，这是对精神医学的不了解。精神医学从来没有单纯强调药物治疗，临床实践也不可能只是塞点药在病人嘴里。也有人说抑郁症病人不愿意承认自己是抑郁症，不愿意戴精神疾病的帽子所以不找精神科医生，这是对抑郁症病人的主观推测。实践证明，让抑郁症患者找心理咨询师的难度不会小于找精神科医生。所谓抑郁症病人讳疾忌医，怕戴精神疾病帽子的说法不太可能源自重性抑郁症患者，几乎都是我们那些闲得快乐的朋友想象推理出来的。既然重性抑郁症的最佳选择是找精神科医生，为什么不能直接来精神科就诊？我作为工作多年的临床精神科医生和其他医生一样救治了无数企图自杀的重性抑郁症和双相障碍等精神障碍患者。得到精神科正确诊断和合理治疗后大多数精神障碍患者可以康复，临床治愈率和康复率都有据可查。精神科十分关注患者的长期预后，这点还真不是心理学家的专利。最后再强调一下，预防自杀必须考虑精神科诊断和治疗！

转载：梅其一教授：安眠药不可随便乱用最近有些网络文章宣称安眠药但用无妨，提倡睡不着觉就可以使用安眠药。甚至有些医生也喜欢宣传安眠药无害论。也许安眠药开始使用可以提高患者的满意度，但不幸的是：满意度越高损害越大。原因很简单，因为安眠药是不可以长期大量使用的！国内外所有精神医学教科书和精神科临床治疗指南都特别强调了这一点。我诊治的许多所谓难治性抑郁焦虑的患者其实就是安眠药成瘾患者。这些患者极其痛苦但要康复谈何容易。我们知道控制疼痛最有效最舒服的办法就是使用杜冷丁等止痛药，但医生不会轻易使用更不会长期使用。因为这类止痛药长期使用带来的问题远远大于获益。安眠药问题虽然没有像止痛药这样显而易见，但问题的本质是一样的。安眠药也称镇静催眠药，主要是苯二氮卓类安定药和唑吡坦，佐匹克隆等药物。具有镇静作用的抗精神病药和抗抑郁药一般不会成瘾，不属于安眠药。安眠药使用注意事项1、短期单一使用，连续用药不超过 3～4 周；交替用药，每种药使用不超过 2周，避免产生耐受性；间断用药，每周 3～4 次用药；不要突然停药，应逐渐停药。2、安眠药属于中枢抑制药，与乙醇及镇痛药合用时可彼此增效，所以酒精与镇静催眠药不能同时使用。3、孕妇、哺乳期妇女、睡眠呼吸暂停者禁用。4、对老年人、肝损害者要减量使用。5、半夜醒来最好不要追加安眠药，极可能带来抑制呼吸和抑制大脑神经等严重后果。6、长期使用安眠药者最好每 3 个月检查肝肾功能和血象。7、对于有抑郁情绪、自杀倾向的病人应加强安眠药的管理。安眠药不良反应的处理建议1、药物戒断反应。长期用药者在断药后引起的系列症状，最简单的处理方法是恢复给药，待戒断症状改善后逐渐减停。此外，还可以采用药物替代疗法，有人认为丙戊酸钠可抑制 γ-氨基丁酸突触后效应，以加强 γ-氨基丁酸能活动，故可治疗苯二氮卓类的戒断反应。其他措施，如心得安可阻断机体对应激的不自主反应，故适用于以躯体性焦虑为主诉的戒断症状者。2、阿普唑仑能引致躁狂发作，表现思维加速、滔滔不绝、夸大、易激惹等。阿普唑仑能在无抑郁史的惊恐病人中促发抑郁，但撤药后则减轻。氯硝西泮也可引起抑郁，可能这些病人有潜在抑郁史，而焦虑与抑郁常共现，当苯二氮类药缓解焦虑后又表现为抑郁，逐渐停药后症状自行消失。3、服用安眠药最好不要超过两个星期，在停药期间，对已经出现药物依赖的患者需缓慢减量，对减量过程中出现的焦虑、抑郁症状，应加强心理治疗和抗抑郁治疗，需让患者建立“可以不需要安眠药就能睡好”的信念，并嘱咐患者随着年龄的增大，睡眠时间逐渐缩短是正常现象，不用求助于安眠药。

一、概念 （什么是老年期抑郁障碍？）1、广义的老年期抑郁障碍广义的老年期抑郁障碍指见于老年期（通常是大于或等于60岁）这一特定人群的抑郁病症，既包括老年期首次发作的抑郁障碍，也包括老年期前发病持续到老年期或老年期复发的抑郁障碍，还包括见于老年期的各种继发性抑郁障碍；2、狭义的老年期抑郁障碍狭义的老年期抑郁障碍是特指老年期首次发病的原发性抑郁障碍，以持久的抑郁心境为主要临床表现，临床特征以情绪低沉、焦虑、迟滞和繁多躯体不适为主。精神障碍不能归因于躯体疾病或脑器质性病态。一般病程较长，具有缓解和复发的倾向，部分病例预后不良，可发展为难治性抑郁。3、老年期抑郁障碍的特点单相抑郁障碍的发病年龄呈双峰分布,50岁以后为另一发病高峰期，在全部65岁以上老年期抑郁障碍病人中，大约2/3的病人是晚发的。老年期首次发病的抑郁障碍达40%-50%以上。而双相情感障碍则十分罕见。北京市老年期抑郁障碍的患病率为12.89%，其中男性10.43%，女性16.89%。老年期与青壮年期的单相抑郁障碍存在众多不同之处，认为老年期抑郁障碍可能是心境障碍的一个亚型，并建议命名为晚发性抑郁。本病是老年期最常见的功能障碍之一。但有关老年期抑郁的流行病学研究还是比较少。占全年老年初诊病例的7.59%-7.36%。住院治疗者占全部老年精神障碍病人总数的21%-54%。随着人们预期寿命的延长，老年人患有抑郁障碍的绝对人数和比例将相应增长。抑郁已成为严重影响老年人精神健康的主要问题之一。与抑郁障碍紧密相关的另一个问题是自杀。自杀和企图自杀的老年人自杀死亡率为4．8/10000，居上报世界卫生组织的39个国家的第四位，其中农村老年女性自杀死亡率是城市老年女性的3倍多，农村老年男性自杀死亡率是城市老年男性的4倍。由于老年人躯体、心理、社会关系等各方面的特殊性，老年抑郁障碍的诊断问题较青壮年病人更为复杂；另一方面是由于老年人常伴有躯体疾病且生理情况较年轻时有所改变，治疗起来也较青壮年病人复杂得多。二、病因和发病机制（老年期抑郁障碍的病因和发病机制是什么？）迄今为止，心境障碍的病因尚不明确，牵涉到生物、社会、心理等多个方面，可能与遗传、病前人格特征、生化代谢异常、神经内分泌改变、大脑解剖结构和病理改变及社会环境及生活事件等多种心理因素相关。1、遗传因素国内外研究均提示，遗传因素在老年抑郁障碍中的作用较弱。2、社会心理因素老年人一方面对躯体疾病及精神挫折的耐受能力日趋下降；另一方面遭受各种心理应激的机会却越来越多，因此社会心理因素在老年抑郁障碍发病过程中的作用就显得更为突出。如同事及亲朋好友的病故尤其是配偶亡故、子女参加工作和结婚后与父母分居、社会地位改变（如离休、腿休）、经济困难(没有经济来援)、疾病缠身等诸多因素都可能造成或加重老年人的孤独、寂寞、无用、无助感，成为心情沮丧、抑郁的诱因。老年人在生理老化的同时，心理防御和心理适应的能力减退，一旦遭遇生活事件更不易重建内环境的稳定，如果又缺乏社会支持，心理活动的平衡更难维持，从而促发包括抑郁障碍在内的各种精神疾病。即使是普通的生活事件也可能致病，这一点在老年人中具有重要意义。社会人口学资料提示：独身、文化程度低、兴趣爱好少、无独立经济收入以及社会交往少的老年人是老年期抑郁障碍的高危人群。3、病前人格特征正常老化过程常伴有人格特征的改变，如内向、孤僻、被动、依赖固执、情绪不稳、神经过敏、刚愎自用等。老年期抑郁障碍病人有明显的人格缺陷，与正常老年人相比有突出的回避和依赖人格特征。老年人躯体疾病的存在可使这些特征更突出。4、生化代谢异常抑郁障碍的生化基础涉及多个神经递质系统，其中较为肯定的是去甲肾上腺素系统和5-HT系统，但具体的作用机制还不明确，针对老年期抑郁障碍的研究更少。主要来自蓝斑核，脑内苍白球、壳、前额叶的5—HT2受体结合率下降，提示5—HT神经细胞减少或5—HT2受体中5—HT过剩。后脑部NE和5—HT浓度随年龄的增长而减少。大脑中DA含量降低与机体老化有关。5、解剖结构和病理改变老年期抑郁障碍病人脑退行性改变的发生率高于一般人群，但尚不能肯定与疾病的因果关系及其对疾病病程和预后的确切影响。老年期抑郁障碍病人有脑室扩大的倾向，且有脑室扩大者的发病时间较晚，2年死亡率明显增加，提示器质性脑损害对老年期抑郁障碍可能具有一定的病因学意义。脑组织退行性变可能对晚发性老年期抑郁障碍的病因学意义更大。三、临床表现（病后都有那些临床表现？）1、临床类型广义的老年期抑郁障碍包括3种临床类型：（1）、老年期前发病持续到老年期或老年期复发的抑郁障碍，从本质上说还是一般意义上的抑郁障碍，只是随着病人年龄的增大，临床症状可能变得不够典型；（2）、老年期继发于其他疾病包括各种躯体疾病和外来物质所致的抑郁障碍（继发性抑郁），老年期继发性抑郁，其抑郁症状往往只是原发疾病临床症状的一部分，一般不具有重症抑郁的特点，症状波动性较大，病程与原发性疾病关系密切，往往随着原发疾病的变化而变化；（3）、老年期首发的抑郁障碍，这是一组老年期发病，而病因不甚明确的抑郁性障碍。从抑郁障碍的严重程度和持续时间考虑，老年期抑郁障碍也可分为重症抑郁（单次抑郁发作、反复抑郁发作和双相抑郁障碍的重症抑郁发作）、心境恶劣（神经症性抑郁）和环性心境障碍的抑郁相。2、精神症状（1）、抑郁发作的一般临床表现抑郁发作临床上可表现为心境低落、思维迟缓、意志活动减退和躯体不适等症状。（2）、老年期抑郁障碍的症状特点 老年期抑郁障碍的临床特点有：①有阳性家族史者较少，神经科病变及躯体疾病所占比重大，躯体主诉或不适多，疑病观念较多；②体重变化、早醒、性欲减退、精力缺乏等因年龄因素变得不突出；③部分老年期抑郁障碍病人会以易激惹、攻击、敌意为主要表现；④失眠、食欲减退明显，情感脆弱、情感波动性大；⑤往往不能很好地表达忧伤的情绪；⑥自杀观念的表露常不清楚，如病人可能会说“打一针让我死吧！”，却否认自己有自杀的念头。概括说来，老年期抑郁障碍的临床表现往往不太典型，相对于老年期前发病的抑郁障碍，下列症状在其临床表现中显得较为突出。2.1疑病症状 60岁以上的老年期抑郁障碍病人中，男病人65.7%具有疑病症状。女病人为62%，大约1/3的老年组病人以疑病为抑郁障碍的首发症状。因此有学者提出“疑病性抑郁”这一术语。疑病内容常涉及消化系统，便秘、胃肠不适是这类病人最常见也是较早出现的症状之一。病人常以某一种不太严重的躯体疾病开始，进而担心自己的病情会恶化，甚至得了不治之症，虽经解释说明但仍然无法解释，尽管症状日益好转，而抑郁、焦虑却与日俱增。所以，若老年人对正常躯体功能过度关注，对轻度疾病过分反应，应考虑到老年期抑郁障碍的可能。2.2焦虑、抑郁和激越 老年人对忧郁情绪往往不能很好表达，多用“没意思，没有精神，心理难受”“没劲，不想动”无精打采，郁郁寡欢，兴趣下降，不与人交往，不出门，不参加活动，不喜欢看电视、听广播，讨厌家里来人或人多，孤独感，多想躺着等，少数病人情感反应略显淡漠或迟钝,常伴有明显的焦虑症状，有时也表现为敌意和易激惹,有时躯体性焦虑可完全掩盖抑郁症状。激越即焦虑激动。激越性抑郁最常见于老年人。焦虑激越往往是较严重抑郁的继发症状，也可能成为病人的主要症状。临床表现为焦虑恐惧，终日担心自己和家庭将遭受不幸，将大祸临头，以至搓手顿足，坐立不安，惶惶不可终日。夜晚失眠或反复追念以往不愉快的事，责备自己做错了事，导致家庭和其他人的不幸，对环境中的一切事物无兴趣。轻者喋喋不休诉说其体验及“悲惨境遇”，重者撕衣服、揪头发、满地翻滚、焦虑万分，自觉悲观和绝望，在抑郁心境背景之上无端丑化和否定自己，自我评价下降，亦常出现自责、自罪和厌世观念，甚至勒颈、触电、企图自杀。2.3症状隐匿（躯体化症状）许多老年人否认抑郁症状的存在而表现为各种躯体症状，因而情绪症状很容易被家人忽视，直到发现老人有自杀企图或行为时才到精神科就诊。有人将这种抑郁症状为躯体症状所掩盖的抑郁障碍称为“隐匿性抑郁”。这些躯体症状可表现为：①消化系统症状：如食欲减退、厌食、腹胀、便秘或含混的上腹不适感等；②疼痛综合征：如头痛、胸疼、背痛、腹痛及全身疼痛；③胸部症状：如心慌、胸闷、心悸等；④自主神经系统症状：如面红、手抖、手脚发热、出汗、周身乏力等。其中，以找不到器质性背景的头痛及其他部位的疼痛最为常见，周身乏力和睡眠障碍也是常见症状。临床上遇到反复主诉躯体不适而查不出阳性体征的病人应考虑到隐匿性抑郁的可能。2.4迟滞 即抑郁障碍的行为阻滞，通常是以随意运动缺乏和缓慢为特点，它影响躯体活动，且伴有面部表情减少、语言阻滞，病人感到脑力迟钝和注意力下降,临床表现为应答反应缓慢、思考问题困难和主动性言语减少。多数老年抑郁障碍病人表现为闷闷不了、愁眉不展、兴趣索然、思想迟缓，对提问常不立即回答，反复询问，才以简短低微的言语答复。思维内容贫乏，病人大部分时见处于缄默状态，行动迟缓。重者双目凝视，情感淡漠，呈无语壮，对外界动向无动于衷。抑郁障碍行为阻滞与心理过程缓慢相一致。2.5妄想 晚发抑郁障碍病人的妄想症状较多，60岁以后发病的抑郁障碍病人比60岁以前发病的有更丰富的妄想症状，认为妄想性抑郁障碍多见于老年人。单相妄想性老年抑郁障碍的发病年龄晚于那些非妄想性老年抑郁障碍。在妄想症状中，疑病妄想和虚无妄想最为典型，其次为被害妄想、关系妄想、贫穷妄想及罪恶妄想。这类妄想一般以老年人的心理状态为前提，与他们的生活环境及他们对生活的态度有关。2.6抑郁性假性痴呆 人们已经普遍认识到，认知功能障碍也是老年抑郁障碍病人的常见症状，这种认知障碍经抗抑郁治疗可改善。约有80%的病人有记忆减退的主诉，存在比较明显的认知障碍，类似痴呆表现的占10-15%，如计算力、记忆力、理解和判断能力下降，经检查可呈假性痴呆。其中一部分会出现痴呆。2.7意志行为和自杀倾向 病情较轻者积极性和主动性下降，依赖性强，遇事忧郁不决；稍重时活动减少，回避社会交往，行动缓慢，卧床时间增加；严重者可处于无欲状态，日常生活完全不能自理。老年期抑郁障碍病人的自杀危险性比其他年龄组病人大得多。自杀往往发生在伴有躯体疾病的情况下，且成功率高（自杀率10%）。自杀未遂与自杀成功之比在40岁以下是20∶1，60岁以后者为4∶1。导致自杀的危险因素主要有孤独、罪恶感、疑病症状、激越、持续的失眠等。人格特征和对抑郁障碍的认知程度是决定自杀危险性的重要因素，如无助、无望及消极的生活态度往往加重自杀的危险性。老年抑郁障碍有慢性化趋势，也有的病人不堪抑郁症状的折磨，自杀念头日趋强烈以致自杀以求解脱。老年抑郁障碍一旦决定自杀，常比青状年病人更坚决，行为也更为隐蔽。2.8其他 老年抑郁障碍可表现为急性精神错乱状态（意识障碍）心境昼重夜轻的节律改变常作为内源性抑郁的诊断指标之一，但老年抑郁障碍病人心境的昼夜节律改变往往不明显。 3、发作形式、病程和预后（预后如何？）(1)、发病形式、老年抑郁障碍的发作也有单次发作和反复发作2种形式。（2）、病程、起病多较缓慢，与年轻病人相比，老年期抑郁障碍病程较长，平均发作持续时间超过一年，也明显长于早年发病的老年期抑郁障碍病人，而且发作频繁，常常转变为慢性病程。31岁至50岁的病人抑郁障碍未经治疗的自然病程是9∽18个月，而50岁以后增加3∽5年。（3）、预后 总的来说，老年期抑郁障碍的预后相对较差，易于复发，老年期首发的抑郁易变成慢性，即使得到有效的抗抑郁治疗，好转率仍较低，复发率和死亡率均教高。影响老年期抑郁障碍预后的有利因素包括：（1）、70岁以下；（2）、发作期在2年以内；（3）、早年发作恢复者；（4）、阳性的情感性精神病家族史；（5）、外向性格特征；（6）、抑郁症状典型。影响老年期抑郁障碍预后的不利因素包括：（1）、合并心脑血管疾病及其他躯体伴发病；（2）、持续或残留的睡眠障碍；（3）、伴有脑萎缩或脑实质改变；（4）、既往反复多次发作且疗效不佳；（5）、存在妄想症状；（6）、发病年龄晚；（7）、病前存在不良的人格基础；（8）、缺乏社会支持系统等。四、诊断和鉴别诊断 （怎么发现是患了抑郁？）最好到精神卫生科找专科医生看，以便排除其他疾患。五、治疗 （得了抑郁怎么治疗？）1、轻度抑郁可单用心理治疗如支持性心理治疗、认知行为治疗和家庭治疗。2、中度抑郁障碍可用睡眠剥夺治疗睡眠剥夺疗法用于抑郁障碍的治疗已有较长的历史。一般说来，睡眠剥夺治疗的起效时间较快，有时可在24小时之内使抑郁症状戏剧性地减轻。具体方法是让病人当日白天经常活动，保持觉醒状态，晚上通宵不眠，次日白天仍然保持觉醒，不午休，直至下午或晚上就寝为止，为一次治疗。每周剥夺一次或两次整夜睡眠，中间可间隔2∽3天，症状改善后逐渐延长间隔时间，一个疗程8∽10次。几乎无副发应。 3、药物治疗因为抗精神病药物属于处方药物，多有副作用需要在医生指导下用药。并且需要在医生指导下不断调整药量并观察病情变化。 最后祝老年朋友身体健康。

注意缺陷多动障碍 注意缺陷与多动障碍（ADHD)主要临床表现是明显的注意力不集中和注意持续时间短暂，活动过多和冲动，常伴有学习困难或品行障碍。 (一)流行病学 国内调查发现患病率1.5％一10％，国外报道学龄儿童中患病率3％～5％，男性多于女性，性别比4：1～9：1。最近的流行病学研究结果显示患病率在小学生中男性10％，女性5％。 (二)病因和发病机理 本病的病因和发病机理不清，目前认为是多种因素相互作用所致。发病相关因素如下：1.遗传 本病具有家族聚集现象。2.神经递质 近年来相继提出了多巴胺、去甲肾上腺素及5—羟色胺(5—HT)假说。患者血和尿中多巴胺和去甲肾上腺素功能低下，5—HT功能亢进。 3．神经解剖和神经生理磁共振成像发现患者额叶发育异常和双侧尾状核头端不对称。正电子发射断层成像研究发现患者运动前区及前额叶皮质的灌流量减少，推测其代谢率降低，而这些脑区与中枢对注意和运动的控制有关。脑电图显示慢波增多，快波减少，在额叶导联最为明显。 4．发育异常 患者的母孕期或围生期并发症多，幼年期有动作不协调，语言发育延迟等问题。 5．家庭和心理社会因素 父母关系不和，家庭破裂，教养方式不当，父母性格不良，母亲患抑郁症或癔症或物质成瘾，家庭经济困难，住房拥挤，童年与父母分离、受虐待，学校的教育方法不当以及社会风气不良等不良因素均可能作为发病诱因或症状持续存在的原因。此外，发现部分患者血铅水平升高，血锌水平降低，但头发中锌含量升高。 (三)临床表现 1．注意障碍 是本病的最主要症状。表现在听课、做作业或其他活动时注意难以持久，容易因外界刺激而分心，或常常不断从一种活动转向另一种活动。患者在活动中不能注意到细节，经常因为粗心发生错误。在与成人交谈时心不在焉，似听非听。经常有意回避或不愿意从事需要较长时间持续集中精力的任务，如课堂作业或家庭作业，也不能按时完成这些作业或指定的其他任务。患者平时容易丢三落四，经常遗失玩具、学习用具或其他随身物品，忘记日常的活动安排。 2.活动过多和冲动 患者经常显得很不安宁，手足的小动作多，在坐位上扭来扭去，在教室或其他要求安静的场合擅自离开坐位，到处乱跑或攀爬，难以从事安静的活动或游戏，仿佛精力特别旺盛。在采取行动前缺乏思考、不顾及后果、凭一时兴趣行事，为此常与同伴发生打斗或纠纷，造成不良后果。在任何场合说话特别多，在别人讲话时插嘴或打断别人的谈话，在老师的问题尚未说完时便迫不及待地抢先回答，也会轻率地去扰乱同伴的游戏，或不能耐心地排队等候。情绪不稳定，容易过度兴奋，也容易因受挫折而情绪低沉或出现反抗和攻击性行为。要求必须立即满足，否则就哭闹、发脾气。 3．学习困难，因为注意缺陷和多动影响了患者在课堂上的听课效果、完成作业的速度和质量，致使学业成绩差，低于其智力所应该达到的学业成绩。 4.神经和精神的发育异常患者的精细动作、协调运动、空间位置觉等发育较差。如翻手、对指运动、系鞋带和扣纽扣都不灵便，左右分辨也困难。少数患者伴有语言发育延迟、语言表达能力差、智力低下等问题。智力测验显示部分患者的智商偏低，言语智商高于操作智商，注意集中分量表得分较低。 5. 品行障碍 注意缺陷与多动障碍和品行障碍的同病率高达30%~50%。品行障碍表现为攻击性行为，如辱骂、打人、伤人、破坏物品、虐待他人和动物、性攻击、抢劫等，或一些不符合道德规范及社会准则的行为，如说谎、逃学、流浪不归、纵火、偷盗、欺骗以及对异性的猥亵行为等。 (四)病程和预后 近半数患者在4岁以前起病，但很多患者在进入小学以后因为注意缺陷导致学习困难，或者因为表现出严重的行为问题而就诊。约30％患者在青春期以后症状逐渐消失，但大部分患者的症状将持续进入青春期，成人期时40％～50％患者仍然存在临床症状，20％~30％患者不仅有临床症状，且合并反社会行为、物质依赖、酒依赖等问题。导致预后不良的因素有合并品行障碍、阅读困难、情绪障碍，不良的家庭和社会心理因素，智力偏低者等。 (五)诊断 儿童在7岁以前开始出现明显的注意缺陷和活动过多毛病切在学校、家庭和其他场合都有这些临床表现，持续6个月以上，对社会功能（如学习成绩、人际关系等）生产不良影响，则可诊断为注意缺陷与多动障碍。学习困难、神经和精神发育异常等临床表现不是诊断依据，但有助于明确诊断。如果患者同时伴有品行障碍的临床表现，且达到诊断品行障碍的程度，则诊断为注意缺陷与多动障碍合并品行障碍。 (六)鉴别诊断 1．精神发育迟滞 患者可伴有注意缺陷和活动过多，轻度精神发育迟滞患者在人读小学之初，尚未明确精神发育迟滞诊断以前，很容易被误认为注意缺陷与多动障碍。但注意缺陷与多动障碍患者通过治疗，注意改善以后，学业成绩能够提高，达到与智力相当的水平。而精神发育迟滞者的学业成绩始终与智力水平相符合，还同时有语言和运动发育迟滞，判断能力、理解能力和社会适应能力都普遍性偏低。 2，品行障碍 3．情绪障碍 儿童在焦虑、抑郁或躁狂的情况下都会表现活动过多，注意不集中。注意缺陷与多动障碍患者也可能因为经常受到老师和家长的批评，或因为要求没有满足而产生焦虑、抑郁情绪。两者的区在于情绪障碍患者的首发和主要症状是情绪问题，病程呈发作形式，持续时间较短。注意缺陷与多动障碍表现为长期持续性注意缺陷和活动过多。 4.抽动障碍 患者主要表现为头面部、四肢或躯干肌群不自主的快速、短暂、不规则的抽动，如挤眉弄眼、耸肩、歪颈、挥手、蹬足和扭动等，也可以伴有不自主的发声抽动，易被误认为多动或顽皮。通过仔细的精神检查容易发现抽动症状的特点，与注意缺陷与多动障碍相鉴别。但需要注意抽动障碍患者约20％合并注意缺陷与多动障碍。 5．精神分裂症 在精神分裂症早期患者可能表现为不遵守学校纪律、活动过多、上课注意力不集中、学习成绩下降等，容易与注意缺陷与多动障碍相混淆。但精神分裂症会逐渐出现精神分裂症的特征症状，如幻觉、妄想、情感淡漠、孤僻离群、行为怪异等，而注意缺陷与多动障碍不会出现这些症状，据此相鉴别。 6.儿童孤独症孤独症患者多数伴有多动、冲动和注意障碍等症状。但孤独症患者还同时表现人际交往和沟通困难，言语障碍，兴趣和活动内容局限等症状，据此与注意缺陷与多动障碍相鉴别。 (七)治疗 根据患者及其家庭的特点制定综合性治疗方案。药物治疗可短期缓解部分症状，对于疾病给患者及其家庭带来的一系列不良影响则更多地依靠非药物治疗方法。 1.心理治疗 主要有行为治疗和认知行为治疗两种方式。患者通常缺乏恰当的社会交往技能，如不知怎样去发起、维持和结束人与人之间的交流过程，同伴关系不良，对别人有攻击性语言和行为，自我控制能力差等。行为治疗利用操作性条件反射的原理及时对患者的行为予以正性或负性强化，使患者学会适当的社交技能，用新的有效的行为来替代不适当的行为模式。认知行为治疗主要解决患者的冲动性问题，主要内容有：让患者学习如何去解决问题，预先估计自己的行为所带来的后果，克制自己的冲动行为，识别自己的行为是否恰当，选择恰当的行为方式。心理治疗形式有个别治疗或小组治疗。小组治疗的环境对患者学会适当的社交技能更有益。 2.特殊教育 患者应当被列入特殊教育的对象。教师需要针对患者的特点进行教育，避免歧视、体罚或其他粗暴的教育方法，恰当运用表扬和鼓励的方式提高患者的自信心和自觉性，通过语言或中断活动等方式否定患者的不良行为，课程安排时要考虑到给予患者充分的活动时间。 3.药物治疗 药物可改善注意缺陷，降低活动水平，在一定程度上提高学习成绩，短期内改善患者与家庭成员的关系。 在医生指导下用小剂量中枢兴奋剂、小剂量抗抑郁药物、小剂量抗精神病药物、脑细胞功能康复药物。 4.针对父母的教育和训练 适合于伴有品行障碍或其他心理问题、父母不同意接受药物治疗或父母教育方式不恰当的患者。教育和训练可采取单个家庭或小组的形式，内容主要有：给父母提供良好的支持性环境，让他们学会解决家庭问题的技巧，学会与孩子共同制定明确的奖惩协定，有效地避免与孩子之间的矛盾和冲突，掌握正确使用阳性强化方式鼓励孩子的良好行为，使用惩罚方式消除孩子的不良行为。

任泽普 译 安建雄 校专家简介：Kellner博士是新泽西医学和口腔大学精神学系主任、教授，医学院院长助理， 1994-2004年曾任美国《电休克杂志》主编，目前从事不同类型和方法电休克维持治疗的疗效比较。1.什么是MECT？MECT（Modified Electric Convulsive Therapy）即改良式电休克治疗或改良式电惊厥治疗，是在多参数生理监护下，全麻和肌松后给予适当的脉冲电流刺激，使大脑皮层广泛性放电，促使脑细胞发生一系列生理变化，从而达到治疗的目的。MECT的主要程序：目前常用的电惊厥治疗程序是全麻、肌松、通电（给予少量电流，引起大脑皮层广泛性放电）。因操作在全麻下进行，患者感觉不到任何疼痛或不适。2.MECT适用范围：2 药物治疗无效或疗效差的单相或双相抑郁症患者；2 有严重自杀、易激惹、精神病性症状，或自理能力降低致脱水或营养不良的抑郁症患者；2 药物治疗无效或疗效差的躁狂患者；2 精神分裂症的幻觉、妄想、兴奋易激惹，尤其在疾病的早期阶段；2 紧张状态：精神分裂症、抑郁症及其他疾病引起的紧张状态；2 其他：合并抑郁的帕金森病、恶性综合症、难治性癫痫、疼痛、强迫症或焦虑障碍等及不愿药物治疗的情感障碍、精神分裂症、强迫症、疼痛、癫痫、其他疾病患者。以下情况可将MECT作为首选治疗方案：? 病情严重要求快速疗效者；? 其他治疗方法的风险性高于MECT时；? 患者以前发病时药物疗效差，而对MECT有良好的反应；? 患者倾向于MECT治疗3. MECT治疗的理论根据有哪些？MMECT可作用于大脑的多个系统和多个区域。抗癫痫作用：MECT引起一系列的痫样放电，由此大脑获得了终止痫样放电新机制，近20年精神药理学在心境障碍治疗方面最重要的一个发展就是引入了抗癫痫类的心境稳定剂，抗癫痫作用可能与MECT的抗抑郁作用有关。神经内分泌机制：MECT引起大脑释放肽类物质，从而改善情绪；MECT能够纠正抑郁症患者的神经内分泌方面的异常—下丘脑-垂体-肾上腺轴功能异常，地塞米松抑制试验恢复正常。4.MECT需要多少次治疗才能获得治愈？多数患者第一次治疗的当天就可以见到显著的临床疗效。大部分抑郁症患者经6-12次电惊厥治疗后获得治愈。5.何时选择MECT？很多情况下，应该尽早考虑使用MECT。等到病情严重或者经过很多药物治疗后才选择MECT是不合适的，症状较重的典型抑郁患者应该较尽早选用MECT治疗，遗憾的是有的医生不愿意较早的选用MECT。6. MECT的禁忌症有哪些？MECT是一种非常安全有效的治疗方法，不存在绝对的禁忌症，有可能引发其它疾病甚至引起死亡的情况下仍可选择MECT治疗，但以下情况会增加MECT的风险：? 不稳定或严重的心血管疾患如心肌梗塞、不稳定心绞痛、供血不足性心力衰竭、瓣膜性心脏病、动脉瘤或血管畸形等；? 一些脑肿瘤或颅内占位性损伤的患者会导致颅内压增高；? 近期脑梗的患者? 严重呼吸系统疾病如严重的慢性肺梗阻、哮喘、肺炎等。7.MECT会引起记忆损害吗？MECT会引起三种记忆损害：急性意识障碍、顺行性遗忘和逆行性遗忘症。急性意识障碍由癫痫发作和全麻引起，典型的持续20-30分钟后恢复。顺行性遗忘出现在治疗期间，多在治疗结束后1-2周后消失。逆行性遗忘是指记不起治疗期间的发生的一些事，大部分患者均能恢复。记忆损害在过去较常见，随着MECT技术的改良，现在的治疗出现记忆损害已经较前大为减少。8.重复MECT治疗是否会损害大脑？大量证据显示MMECT不会造成大脑结构损害。实际上，MMECT可使神经释放营养物质，从而起到保护大脑的作用。9.MECT治疗期间要停用抗抑郁药和心境稳定剂吗？以前，MECT治疗期间要停用所有的药物，但MECT时继续服用大部分抗抑郁药是安全的，目前有证据显示药物合用MECT可提高疗效并且可预防MECT后疾病的复发。另外，目前常用的新型抗抑郁药对心脏的毒性比三环类抗抑郁药降低很多。药物合用MECT在临床上很常见。有些药物会影响MECT治疗，如抗癫痫药、抗癫痫类的情感稳定剂、苯二氮卓类药物。10.MECT治疗有效是否需要延长疗程？MECT有2个缺点：记忆损害和高复发率。现在MECT一般每周3次，达到治愈后常规进行巩固治疗：减为每周1次，然后每2周1次。同时，MECT治疗期间多合用药物治疗以预防复发。对于多次复发的患者，可以考虑MECT维持治疗：巩固治疗后每月治疗1次（治疗间隔可调整）。11.之前MECT无效的患者可以再行MECT吗？某些特定阶段MECT无效的患者再行MECT可能会有效，治疗之前要仔细回顾之前的治疗和患者的状况，慎重选择，尤其是有超预期的认知损害者。有时，MECT无效是因为治疗次数不够，研究表明，10次以上治疗无效才可以认为MECT无效，一般疗程（10–12次）过半治疗师应该评估诊断以保证无其他因素影响MECT的疗效，并个体化设置具体的参数。12.药物治疗无效的患者是否用MMECT后药物治疗可以显效？尚不清楚。理论上可以，但难以开展这方面的研究；另一种可能是药物治疗部分有效的患者合用MECT可以获得治愈。药物维持治疗可以预防治愈患者复发。

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